Formulare


Allgemeine Formulare


Formular Elektronischer Rechnungsversand

Mit unserem Formular zum elektronischen Rechnungsversand können Sie unsere Rechnungen in Zukunft direkt per Mail erhalten und verzichten auf die postalische Zustellung.

Formular SEPA-Mandat

Mit unserem Formular erteilen Sie ein SEPA-Mandat und können auf das automatische Lastschriftverfahren umsteigen.

Formular Bescheinigung zum Vorliegen eines negativen Antigen-Selbsttest

Das folgende Formular dient als Bescheinigung zum Vorliegen eines negativen Antigen-Selbsttest (gem. §1a Absatz 2 SächsCoronaSchVO). Tests, die durch Laien durchgeführt werden dürfen, sind unter folgendem Link aufgelistet und werden als ‚Laientests‘ bezeichnet:

Inkontinenzformulare


Antragsformular Pflegehilfsmittel

Mit dem folgenden Formular können Sie Pflegehilfsmittel wie Bettschutzunterlagen, Desinfektionsmittel, Handschuhe und Mundschutz beantragen. Voraussetzung dafür ist ein bewilligter Pflegegrad.

Anamnesebogen

Dieser Bogen ist erforderlich für die Inkontinenzversorgerung und muss immer mit dem Datenschutzformular (siehe unten) und dem gültigen Originalrezept eingereicht werden. Bitte senden Sie diese Unterlagen per Post, E-Mail oder Fax an Frau Ramona Hayn (Kontaktdaten auf Formular).

Datenschutz

Mit diesem Formular bestätigen Sie unsere Bestimmungen zu Datenschutz, Mehrkostenvereinbarung und Leistungserbringerwechsel. Bitte senden Sie diese Unterlagen per Post, E-Mail oder Fax an Frau Ramona Hayn (Kontaktdaten auf Formular).

Erklärung Leistungserbringerwechsel

Mit diesem Formular können Sie von Ihrem bisherigen Leistungserbringer für die Inkontinenz-und/oder Pflegehilfsmittelversorgung zu uns wechseln. Bitte senden Sie diese Unterlagen per Post, E-Mail oder Fax an Frau Ramona Hayn (Kontaktdaten auf Formular).